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Text File  |  1993-01-14  |  2KB  |  71 lines
  1. #5580
  2. @001 Please state the name of the declarant:
  3. @002 Please state the city where signed:
  4. @003 Please state the county where signed:
  5. @004 Please state the state where signed: 
  6. #end control section
  7. #5580
  8. /* Missouri living will*/
  9.  
  10.  
  11. DECLARATION IN CONFORMANCE WITH MISSOURI STATUTES 459.015
  12.  
  13.  
  14.     I have the primary right to make my own decisions
  15. concerning treatment that might unduly prolong the dying
  16. process. By this declaration I express to my physician,
  17. family and friends my intent. If I should have a terminal
  18. condition it is my desire that my dying not be prolonged by
  19. administration of death-prolonging procedures. If my condition
  20. is terminal and I am unable to participate in decisions regarding
  21. my medical treatment, I direct that my attending physician to
  22. withhold or withdraw medical procedures that merely prolong the
  23. dying process and are not necessary to my comfort or to 
  24. alleviate pain. It is not my intent to authorize affirmative or
  25. deliberate acts or omissions to shorten my life rather only
  26. to permit the natural process of dying.
  27.  
  28.  
  29.     Signed this ____________________ day of ________________
  30.  
  31.  
  32. ____________________.
  33.  
  34.  
  35.  
  36.  
  37.  
  38. ________________________________________________________________
  39.  
  40.  Signature- @001
  41.  
  42.  City of residence: @002
  43.  County of residence: @003
  44.  State of residence: @004
  45.  
  46.  
  47.  
  48.  
  49.     The declarant is known to me, is eighteen years of age
  50. or older, of sound mind and voluntarily signed this document
  51. in my presence.
  52.  
  53.  
  54.  
  55.  
  56. ________________________________________________________________ 
  57.  
  58.  Witness
  59.  
  60.  Address:
  61.  
  62.  
  63.  
  64.  
  65.  
  66. ________________________________________________________________
  67.  
  68.  Witness
  69.  
  70.  Address: 
  71.